Prevence

Krizová intervence

V případě ohrožení jedince suicidálním jednáním je vždy nutno rozlišit okolnosti, za jakých
bude krizová intervence realizována - jednoduše ji lze dle Špatenkové rozdělit na krizovou
intervenci prováděnou:

• v situaci ohrožení suicidálním pokusem (při jeho započetí)
• po neúspěšném suicidálním pokusu (nejlépe ihned po jeho spáchání z důvodu aktuální
  otevřenosti suicidanta)
• po dokonaném suicidiu (zaměřenou na pomoc pozůstalým).

1. Krizová intervence v situaci ohrožení sebevraždou

Co se týče krizové intervence „tváří v tvář“, tuto poskytují především psychiatrická a
psychologická pracoviště, případně speciální krizová centra, poskytující dle závažnosti
suicidálního jednání ambulantní, případně lůžkovou formu péče.
Častěji se však bude jednat o krizovou komunikaci vedenou po telefonu - tzv. telefonickou
krizovou intervenci. Tento způsob komunikace je pro klienta výhodný především ze dvou důvodů.
Prvním z nich je jeho snadná dostupnost - je poskytována nepřetržitě, je povětšinou bezplatná
a volající má zachovanou anonymitu. Další výhodou je její dosažitelnost i pro klienty, kteří
se v danou chvíli nemohou dostavit osobně - ať již z důvodu např. intoxikace, nebo zkrátka proto,
že suicidální pokus již nějakým způsobem započali. Ve stadiu presuicidálního syndromu a
sebevražedného pokusu je úkol odborníka nasnadě - hlavním cílem je zachovat klientovu touhu žít,
přičemž léčba projevů psychických poruch či změna osobnosti není takříkajíc „na pořadu dne“.
Nástin hlavních zásad krizové intervence popisuje Špatenková následovně:

1. Navázání kontaktu s klientem
2. Zachovat klid- zdržet se jakýchkoliv projevů překvapení nebo dokonce zděšení
   z dané situace (komunikace s klientem ohroženým suicidálním jednáním).
3. Krátké zhodnocení situace - nebát se otevřeně klienta zeptat, ať již přímo: „Chystáte
   se spáchat sebevraždu?“ nebo oklikou: „Kdy jste naposledy uvažoval o své smrti?“
4. Zhodnocení ohrožení - „Vzal jste si nějaké léky? Jaké, kdy a kolik? Vlastníte
   střelnou zbraň?“
5. Okamžitá redukce nebezpečí - směrovat klienta k odvrácení škodlivých následků
   probíhajícího suicidálního jednání (např. vybít a odložit zbraň, vyhodit léky, vyzvracet
   je apod.
6. Odpustit si hlubokou analýzu příčin - zaměřit se na aktuální podněty: „K čemu
   došlo v posledních hodinách?“
7. Několik NE:
• NEobviňovat
• NEodsuzovat
• NEmoralizovat
• NEbagatelizovat
• NEhádat se s klientem

8. Vyjádřit opravdový zájem a zaujetí - 8. jakkoli budou klienti tvrdit, že je nemůžeme
   osobně znát a tudíž nám je jejich situace víceméně lhostejná.
9. Identifikovat záchytný bod - pokusit se v průběhu komunikace odhadnout, najít
   nějaké vodítko (člověk, zvíře, věc), která má pro klienta větší význam.
10. Určit motivující faktor - především je nutný správný odhad zaměřený na to,
    zda je daná hrozba skutečná, zda jde o jakési volání o pomoc, jde o zkratkovité suicidální
    jednání, nebo promyšlený suicidální plán?
11. Nabídnout jinou alternativu - jakoukoliv životní situaci je přece možné zvrátit,
    najít jiné možnosti řešení.
12. Nabídnout specifický plán - v návaznosti na předchozí bod navrhnout cestu,
    alternativu jeho zoufalého činu.
13. Nabídnout možnost pomoci - dle aktuálních možností sdělit klientovi kontakty na
    linku důvěry, psychiatrické či psychologické poradny, krizové centrum apod.
14. Nepřemlouvat, aby nespáchal (-a) sebevraždu - klient musí vědět, že stojíme na
    straně života, ale neměl by být násilně tlačen (stále musí vnímat, že má otevřenou „možnost
    volby“ mezi životem a smrtí).
15. Uzavřít kontrakt o nespáchání sebevraždy - vhodná alternativa místo zoufalého
    „přemlouvání“ klienta, aby sebevražedný skutek nespáchal.

„Účelem kontraktu o nespáchání sebevraždy, tzv. smlouvy o přežití je získání relativního
prostoru a času, kdy je možné pro klienta zajistit jinou adekvátní formu pomoci
(například psychoterapii).Smlouva o přežití svými formulacemi posiluje vědomí vlastního
ohrožení a tím odpovědnost klienta za sebe sama.Kontrakt o nespáchání sebevraždy je určen
pro všechny klienty, kteří jsou ohrožení suicidálním jednáním a kteří chtějí použít vlastní
rozum“ (Špatenková a kol., 2004, s. 148).

Co se týče vlastní realizace smlouvy o přežití, měla by být dle Špatenkové provedena v 
následujících krocích:

1. Zhodnocení stavu ohrožení - Špatenková doporučuje postupovat dle Ringelova
   presuicidálního syndromu se zvláštní pozorností věnovanou suicidálním fantaziím.
2. Provedení smlouvy o přežití - za užití základní otázky: „Jak dlouho jste
   si jist, že nespácháte sebevraždu nebo se nenecháte zabít, ať se stane cokoliv?“
3. Realizace smlouvy o přežití - stanovení jakéhosi „rozvrhu hodin“, na
   základě kterého se bude klient „řídit“ do dalšího kontaktu (včetně určení klíčových
   osob z klientova okolí).
4. Obnovení smlouvy o přežití - oboustranné dodržení sjednaných povinností
   (jak na straně pomáhajícího pracovníka, tak na straně klienta). Obnovování smlouvy o
   přežití pokračuje tak dlouho, jak je nezbytně nutné (do konečného rozhodnutí klienta,
   že zůstane naživu).

2. Krizová intervence po nezdařeném pokusu o sebevraždu

Po provedení diagnostiky suicidanta je na místě u jakéhokoliv nezdařeného suicidálního pokusu vytvoření prostoru pro psychoterapeutickou péči, jejíž hlavní zásady shrnují Novalis, Rojcewicz a Peele takto:

• Léčba symptomů (u zjištěných základních duševních poruch, jako je např. deprese,
  schizofrenie apod.).
• Důkladné prostudování anamnézy suicidálních myšlenek a chování, dále rodinné
  anamnézy suicidia a klíčová výročí suicidanta (např. datum úmrtí blízké osoby apod.).
• Motivy suicidia využít v následné terapii.
• Rozebrat s klientem jeho očekávání ve smyslu reakcí na jeho skutek ze strany jeho
  sociálního okolí.
• Využít klientovu „razantnost“ (myšleno v souvislosti řešit záležitosti razantním
  způsobem).
• Pohled zpět (ve smyslu zpětného pohledu klientových nedávných traumat).
• Omezit klientův přístup k prostředkům využitelných, resp. usnadňujícím spáchání suicidia
  (zbraně, léky, alkohol, drogy).
• Identifikovat chybějící prvky sociální podpory a umožnit klientovi přístup k nim.
• U případné medikace omezit klientovo „předzásobení se“ medikamenty.
• Informovat klienta včas o případné nepřítomnosti „hlavního psychoterapeuta“ a sdělit mu
  jméno „zastupujícího“.
• Vnímat skutečnost, že předchozí suicidální pokus je pro klienta významným mezníkem v životě
  a nabídnout mu vhodnou alternativu ve smyslu „nového začátku“.

V případě poskytování terapeutické intervence je třeba vždy mít na paměti, že suicidální pokus nezasáhne pouze samotného suicidanta, ale rovněž jeho nejbližší - rodinu a přátele. „Příbuzní i přátelé mohou prožívat pocity viny, ale i pocity křivdy, protože se domnívají, že na ně sebevrah nebral žádný ohled. I oni mají své problémy a neřeší je takovým způsobem. Sebevraždu lze chápat nejenom jako odmítnutí vlastního života, je možné jí rozumět i jako odmítnutí všech dosavadních vztahů s lidmi“ (Vágnerová, 1999, s. 252).

Špatenková stanovuje hlavní cíle krizové intervence v rodině suicidanta takto:

• Zabránění izolaci suicidálního jedince (z důvodu vzniku nenávistné atmosféry).
• Rychlá „mobilizace“ rodiny (ve smyslu zajištění opory a bezpečí suicidanta).
• Poskytnutí podpory - především dětem v rodině suicidanta s vyrovnáním se.
• Posílit vzájemnou komunikaci a rodinné vazby.
• Zabránit dle možností dalšímu možnému suicidálnímu jednání ze strany dalšího
  člena rodiny.

Důležitý je dle Špatenkové především bezodkladný kontakt celé rodiny včetně suicidanta
s krizovým interventem, jehož hlavním úkolem je vhodná mediace rodinné komunikace, zabránění
vzniku konfliktů a nasměrování všech zúčastněných k jiným modelům chování a jednání, aby
nedošlo k případnému opakování suicidálního jednání v rodině.

3. Krizová intervence po dokonaném suicidiu

Tento způsob intervence je nazýván také „pomoc pozůstalým“. „Sebevražda jako akt
zaměřený na zničení vlastního života demonstruje odmítnutí obecně vysoce uznávané
hodnoty, a proto u okolí vyvolává ambivalentní reakce“ (Vágnerová, 1999, s. 252).
Následky dokonaného suicidia mohou mít na ostatní členy rodiny fatální dopad, ba
dokonce se může stát spouštěčem suicidálního jednání dalšího jedince. Důvodů existuje
hned několik: Pozůstalí jsou zahlceni negativními emocemi, obviňují se, trpí intenzivními
pocity studu a hanby, strachu i hněvu, které jim průběh truchlení velmi komplikují.
Protože sebevražda představuje sociálně neakceptovatelný způsob smrti, trpí také sociální
stigmatizací a případným sociálním vyloučením. Tím je znesnadněna opora a pomoc ze strany
širšího sociálního okolí. Kromě toho sebevražda obvykle zásadně mění strukturu rodiny a může
dramaticky měnit vztahy a klima v rodině.
Dalším, velmi častým jevem, bývá strach pozůstalých z jakéhosi „osudového či rodového
prokletí“ ve smyslu dědičného zatížení. Rovněž velmi nešťastným způsobem vyrovnávání se je
jakési „rodinné „zkreslování“, nebo „mlžení“ ve smyslu zamaskování sebevražedného jednání
jakožto nešťastné události - např. nehody.

Špatenková uvádí příklady efektivní intervence po dokonaném suicidiu takto:

• Zpracování negativních emocí (na všech úrovních vztahů).
• Minimalizovat a pokud možno zcela odstranit pocity viny.
• Pokud je vina skutečná, naučit pozůstalé s ní dál fungovat.
• Pomoci pozůstalým najít vůči zemřelému reálný vztah.
• Umožnit bezpečnou ventilaci emocí (především pocitů vzteku a hněvu).
• Umožnit pozůstalým dostatečně zpracovat pocity opuštěnosti a osamělosti.
• Zabránit vzniku rodinných mýtů a lží.
• Zabránit pozůstalým v převzetí role trpitele či viníka.
• Pomoc pozůstalým v případném začlenění se do podpůrné skupiny pro pozůstalé.